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密閉式吸痰管在機械通氣病人護理中的應用

[摘要]

[關鍵詞]

1．病例：男性，40歲，因“車禍致右側肋骨骨折、右側胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）”急診入院后，接著轉入ICU接受進一步治療。

體格檢查：T：36。2℃P：120次/分R：45次/分BP：10/7Kpa，神志清楚，呼吸急促，口唇紫紺。

輔助檢查：急查動脈血氣分析顯示：PaO2：40mmHg；PaCO2：50mmHg。

2．提出問題：

該患者入ICU后，立即行氣管插管術，建立人工氣道，接受機械通氣治療。機械通氣治療時，病人一旦發生痰液堵塞，會直接影響機械通氣的治療效果，甚至危及生命，所以必須及時進行氣管內吸痰，清除呼吸道分泌物。因此，吸痰對于確保有效的機械通氣和保持氣道通暢具有非常重要的意義。有研究表明，吸痰可能會導致下列并發癥的發生，包括：組織缺氧和低氧血癥（表現為心率和血壓的明顯變化）、心律失常、肺膨脹不全和氣道損傷，從而影響病人的康復。目前，臨床上使用的吸痰管分為開放式吸痰管和密閉式吸痰管兩類。在我國，臨床上常使用一次性開放式吸痰管進行氣管內吸痰。80年代中期，美國開始使用密閉式吸痰管，20世紀末引入我國，首先在重癥監護室使用。

問題：對于機械通氣病人，特別是ARDS病人來說，吸痰時使用密閉式吸痰管是否可以：

①降低機械通氣病人呼吸機相關肺炎（VAP）的發生率？

②降低機械通氣病人由吸痰導致的不良事件（如：心律失常、氣胸、意外拔管）和并發癥（如：低氧血癥、動脈血壓的改變、呼吸頻率的改變、肺萎陷）的發生率？

③減輕病人的不舒適感？

④降低病人耗材費用？

⑤減少醫務人員職業暴露？

⑥減輕護士的工作量？

3.檢索策略

檢索資源為：CochraneCDSR,ACPJournalClub,DARE,CCTR(OVID平臺)Medline:2000-2005.6

中國學術期刊全文數據庫（CNKI）：1994-至今

檢索資源

    

檢索策略

    

結果

CochraneCDSR,ACPJournalClub,DARE,CCTR

(OVID平臺)

    

Intubation

Endotracheal

Airwaysuction

Trachealsuction.

IntubationandTrachealsuction.

Closedsuction

endotrachealandClosedsuction

    

12篇

OvidMEDLINE(R)

<1966toJuneWeek22005>

    

Intubation,Intratracheal/orSuctionClosedsuction.

Intubation,Intratracheal/orSuction/andClosedsuction.

EndotrachealandClosedsuction

    

38篇

中國學術期刊全文數據庫（CNKI）1994—至今

    

密閉式吸痰

    

17篇

4.評價證據

依據強度判斷標準：A級：大型隨機對照實驗或系統評價；B：小型隨機對照實驗、半隨機對照實驗或交叉設計、隊列設計、前后對照的試驗；C級：病例―對照實驗、橫斷面試驗、非隨機對照實驗；D：描述性研究及專家評論。對于機械通氣病人，特別是ARDS病人來說，吸痰時使用密閉式吸痰管是否可以：

4.1降低呼吸機相關肺炎（VAP）的發生率？

查到系統評價2篇，RCT6篇。有研究表明[1,2,3]，使用密閉式吸痰管可以影響氣道內細菌的定殖，增加氣道內細菌定殖的發生率。但無論吸痰時使用密閉式或開放式吸痰管，醫源性肺炎的發生率是相似的[5,6,7]。在查閱到的文獻中，Combes的研究表明[8]，使用密閉式吸痰管可以降低呼吸機相關肺炎（VAP）的發生率。

4.2降低病人由吸痰導致的不良事件（如：心律失常、氣胸、意外拔管）和并發癥（如：低氧血癥、動脈血壓的改變、呼吸頻率的改變、肺萎陷）的發生率？

查到系統評價1篇，RCT4篇，橫斷面研究1篇。盡管在吸痰前要進行高濃度吸氧和肺的過度換氣,但使用開放式吸痰管吸痰的整個過程需脫開呼吸機[9]。JohnsonKL等的研究表明[10]，使用開放式吸痰管吸痰時，會導致病人平均動脈壓急劇升高，血氧飽和度明顯下降。在吸痰后的30秒，使用開放式吸痰管的病人心率明顯快于使用密閉式吸痰管的病人。ClarkAP等的研究表明[11]，吸痰后，使用密閉式吸痰管的病人血氧飽和度的回升要快于使用開放式吸痰管的病人?？傊?，與開放式吸痰管相比，吸痰時使用密閉式吸痰管，病人可以不必反復脫開呼吸機，不中斷供氧,因此可有效維持血氧飽和度，減輕低氧血癥的臨床表現，保持吸氣末正壓通氣[1]，避免肺容積的急劇下降[12]，減少肺萎陷的發生，同時降低心律失常的發生率[10]，從而吸痰減輕對病人呼吸和心血管系統所造成的不利影響【7】。病人一旦發生肺萎陷，即使經過機械通氣治療也很難復張，密閉式吸痰管可以預防吸痰時肺萎陷的發生，所以非常適用于急性呼吸衰竭的病人[13]，即密閉式吸痰管非常適用于該患者。但密閉式吸痰管也有不足之處，對口腔內的分泌物無能為力。

4.3減輕病人的不舒適感？

查到系統評價1篇，RCT1篇。研究表明[15]，使用開放式吸痰管吸痰必須斷開呼吸機,許多病人在吸痰時感到恐懼,并因此而煩躁不安,加上病人對呼吸機的依賴,容易產生心理障礙。使用密閉式吸痰管吸痰不需脫開呼吸機,給病人一種安全感。所以，與開放式吸痰管相比，密閉式吸痰管可以降低病人的焦慮[1,15]。提示密閉式吸痰管較開放式吸痰管安全、舒適。

4．4降低病人耗材費用？

未查到系統評價，有RCT3篇。我國的一項研究結果表明（n=183）[15]，使用國產密閉式吸痰管（每24小時更換一次）平均每位病人吸痰消耗的耗材費用為(101.2±8.4)元/d,使用一次性開放式吸痰管的耗材費用為(111.6±15.3)元/d,使用密閉式吸痰器能降低吸痰耗材費用。JohnsonKL[5]的研究也顯示，使用一次性開放式吸痰管的每位病人的費用（$1.88/d）高于使用密閉式吸痰管的病人。但Lorente[7]的研究卻相反，使用一次性開放式吸痰管的每位病人的費用高于使用密閉式吸痰管的病人($11.11vs.$2.50)?？紤]到不同研究者所處地區經濟發展水平不同和進行研究選用的開放式和密閉式吸痰管的價格差異，密閉式吸痰管是否可以降低病人耗材費用仍有待做進一步的研究。

4.5減少醫務人員的職業暴露？

查到系統評價1篇，RCT3篇，橫斷面研究1篇,綜述1篇，專家意見1篇。吸痰無論對于病人還是醫務人員都是感染源,病人呼吸道的病菌能以120km/h的速度被咳出。并且在稀釋痰液時,稀釋液直接注入呼吸道內,很容易引起病人嗆咳,甚至痰液噴射到醫務人員身上、臉上,對醫務人員產生職業傷害[9]。研究表明[1,16,17]，與開放式吸痰管相比，密閉式吸痰管有完整的密閉性,即吸痰時不會因痰液噴出而影響其他患者和醫護人員及周圍環境,避免交叉感染,保護了患者和醫護人員的安全。因此，密閉式吸痰管特別適用于患有通過飛沫傳播的傳染性疾病的機械通氣病人[2]，如處于活動期的肺結核病人，從而減少醫務人員的職業暴露。但在一項橫斷面調查中，有70%的被調查者認為使用密閉式吸痰管很容易使沖洗氣道用的生理鹽水殘留在密閉式吸痰管與呼吸機連接處，當醫務人員擰開連接處時，此處的冷凝水容易造成醫務人員手的污染[14]。

4．6護士的工作量？

未查到系統評價，有RCT3篇，專家意見1篇。目前密閉式吸痰管可以安全使用的最長時間仍不能確定[18]，臨床上密閉式吸痰管通常每24小時更換一次[19]，而一次性開放式吸痰管需每次吸痰時更換，由此可以推斷，與一次性開放式吸痰管相比，使用密閉式吸痰管減少了吸痰時護士脫開呼吸機、更換一次性開放式吸痰管和重新連接呼吸機的工作量。JohnsonKL等的研究也表明[10]，與密閉式吸痰管相比，使用開放式吸痰管會增加護士的工作時間。何濤認為[16]，密閉式吸痰管外加保護套,吸痰時手不直接接觸吸痰管,不需用無菌鑷子或無菌手套,頭端可靈活旋轉,可單人操作，且每次操作所用的時間短,減輕了護士的勞動強度。綜上所述，使用密閉式吸痰管可以減輕護士的工作量。

5.應用證據

根據以上證據，我們認為這位ARDS病人吸痰時更適合使用密閉式吸痰管。通過評估病人的經濟情況，我們認為他可以承受使用密閉式吸痰管所需費用。我們向病人及家屬介紹密閉式吸痰管的優缺點，病人及家屬表示理解并接受我們的建議，所以此病人在機械通氣期間一直使用密閉式吸痰管吸痰。

使用密閉式吸痰管后，由吸痰引起的并發癥癥狀明顯減輕，病人對吸痰的恐懼程度減輕，病人未發生由吸痰導致的不良事件。7天后，病人停止接受機械通氣治療，次日拔除經口氣管插管。

引文（略）